Formulaire de souscription

Après avoir réuni l’ensemble des éléments demandés, nous vous invitons à remplir le bulletin de souscription.

Le réseau de solidarité est important.

En cas d’appel d’urgence du bénéficiaire, nous solliciterons le réseau de solidarité pour se déplacer au domicile du bénéficiaire afin d’évaluer la situation. Ce que nous appelons une levée de doute.

En cas d’appel d’urgence du bénéficiaire, nous solliciterons les aidants de proximité afin de permettre aux services d’intervention d’accéder rapidement au domicile du bénéficiaire.

Il est donc nécessaire de nous communiquer les coordonnées de deux personnes au minimum ayant accès aux clefs du domicile du bénéficiaire et qui pourront, en cas de besoin, intervenir en moins de 30mn à son domicile.

Le référent administratif est la personne désignée pour la gestion du contrat du bénéficiaire.

Il a la possibilité d’accéder aux informations personnelles de ce dernier et pourrait faire une demande de modification concernant l’ensemble des informations de son dossier de Téléassistance.

En cas d’intervention d’urgence au domicile du bénéficiaire, nous pourrions communiquer aux services d’intervention les coordonnées du médecin traitant. (Si le bénéficiaire en a un)

Nous vous rappelons que nos formules d’abonnements sont sans frais de dossier, sans frais de résiliation, et sans aucune durée d’engagement.

Nous vous invitons à nous fournir de manière sécurisée les informations bancaires afin que nous vous adressions ultérieurement un mandat SEPA.

Soyez rassuré(e), aucun prélèvement ne sera effectué sans votre consentement.