Formulaire de souscription

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Vous allez débuter la souscription en ligne. Afin de gagner du temps, nous vous invitons à réunir les informations et documents suivants :

  • Les coordonnées du réseau de solidarité (2 personnes minimum de confiance, habitant à moins de 30mn du/des bénéficiaire(s) et en capacité d'accéder au domicile,
  • Les coordonnées du médecin traitant du bénéficiaire (Si ce dernier en a un),
  • Un RIB pour le paiement du service. Cependant soyez rassuré(e), aucun prélèvement ne sera effectué sans votre consentement,
  • Si vous bénéficiez d’un code promo, ce dernier vous sera demandé à la fin de ce formulaire.

Après avoir réuni l'ensemble des éléments demandés, nous vous invitons à remplir le bulletin de souscription.

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